[Belmont] Przegląd instalacji gazowej

Data wykonania

Zleceniodawca

Adres przeglądu

Opis / Uwagi

Ilość wlotów gazu do budynku:

Ilość zaworów odcinających budynek:

Ilość mieszkań:

Ilość lokali (lub pomieszczeń) użytkowych

Rodzaj gazu (miejski lub ziemski)

Data ostatniego przeglądu:

Wyniki przeglądu pomieszczenia na kurek główny i urządzenie rodukcyjne (dotyczy również przypadków, gdy urządzenia te zlokalizowane są w szafce na zewnątrz budynku):

Szczelne Nieszczelne

Wyniki przeglądu instalacji gazowej w piwnicach (pralnic lokatorskie, przewody, armatura):

Szczelne Nieszczelne